医師国保
茨城県医師国民健康保険組合
〒310-0852 茨城県水戸市笠原町489
TEL:029-241-6645 FAX:029-244-4101
E-mail:office@ibaikokuho.jp
 
健康診断及び健康診査等について  
特定保健指導利用券
平成○○年○○年○○日交付
利用券整理番号 ○○○○○○○○○○○
特定健康診査受診券整理番号 ○○○○○○○○○○○
受診者の氏 名(カタカナ)  
性  別 男   女
生年月日 明治・大正・昭和   年  月  日
年  齢     歳
有効期限 平成○○年○○月○○日
健診内容(どちらか一方を消して下さい。)
 ・ 動機付け支援   
 ・ 積極的支援
窓口での自己負担
  ・ 3割(特定保健指導開始時に全額を徴収します。)
保険者所在地 水戸市笠原町489
保険者電話番号 029−241−6645
保険者番号 083014  
保険者名称 茨城県医師国民健康保険組合
支払代行機関番号 ○○○○○○○○
支払代行機関名 茨城県国民健康保険団体連合会
注意事項
1. 特定保健指導を利用するときは、この券と被保険者証を窓口に提出して下さい。どちらか一方だけでは利用出来ません。
2. 医療機関に受診中の場合、主治医に特定保健指導を受けてもよいかどうかを確認して下さい。
3. 特定保健指導は、この券に記載してある有効期限内に利用して下さい。
4. 窓口での自己負担は、原則、特定保健指導開始時に全額をお支払い頂きます。
5. 特定保健指導の実施結果は、保険者において保存し、必要に応じ、次年度以降の保健指導等に活用しますのでご了承の上、受診願います。
6. 保健指導のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがあるほか、国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますのでご了承の上、受診願います。
7. 被保険者の資格が無くなったときは、 5日以内にこの券を保険者に返して下さい。
8. 不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることもあります。
9. この券の記載事項に変更があった場合は、すぐに保険者に差し出して訂正を受けて下さい。
 
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