医師国保
茨城県医師国民健康保険組合
〒310-0852 茨城県水戸市笠原町489
TEL:029-241-6645 FAX:029-244-4101
E-mail:office@ibaikokuho.jp
 
健康診断及び健康診査等について  
特定健康診査・簡易人間ドック受診券
平成○○年○○年○○日交付
受診券整理番号 ○○○○○○○○○○○
受診者の氏 名 (カタカナ)
性  別 男   女
生年月日 明治・大正・昭和   年  月  日
年  齢     歳
有効期限 平成○○年○○月○○日
健診内容(受診しない診査項目は消して下さい。)
 ・特定健康診査  
 ・簡易人間ドック
窓口での自己負担
 1.特定健康診査及び簡易人間ドック受診該当者
  (1)組合員及びその配偶者  45,000円以上の費用部分
  (2)40歳以上の准組合員  30,000円以上の費用部分 
2.特定健康診査のみの受診該当者
 ・上記以外の者で 40歳〜74歳の被保険者 自己負担なし
保険者所在地 水戸市笠原町489
保険者電話番号 029−241−6645
保険者番号 083014  
保険者名称 茨城県医師国民健康保険組合
支払代行機関番号 ○○○○○○○○
支払代行機関名 茨城県国民健康保険団体連合会
注意事項
1. この券の交付を受けたときは、すぐに、下記の住所欄にご自宅の住所を自署して下さい。(特定健康診査受診結果等の送付に用います。)
2. 特定健康診査を受診するときは、この券と被保険者証を窓口に提出して下さい。どちらか一方だけでは受診出来ません。
3. 特定健康診査は、この券に記載してある有効期限内に受診して下さい。
4. 特定健康診査受診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、保険者において保存し、必要に応じ、保健指導等に活用しますのでご了承の上、受診願います。
5. 健診結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがあるほか、国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますのでご了承の上、受診願います。
6. 被保険者の資格が無くなったときは、5日以内にこの券を保険者に返して下さい。
7. 不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることもあります。
8. この券の記載事項に変更があった場合は、すぐに保険者に差し出して訂正を受けて下さい。
住所
〒     −
 
 
 
ページの上へ